索赔申请书

关于索赔申请书集合七篇

在人们越来越重视发展的今天，申请书与我们不再陌生，通过申请书，我们可以提出自己的请求。为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编为大家整理的索赔申请书7篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

索赔申请书 篇1

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明： 申请人签字：

投保单位签章： 年 月 日

年 月 日

索赔申请书 篇2

中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：

我司已向贵司投保险，

保险单号为：。[查询保单]

次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。

(详细损失项目另附清单)

特此向贵司提出索赔。

　　XXX公司

　　年月日

索赔申请书 篇3

申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款XXX元。

事实与理由：

20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书 篇4

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼！

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书 篇5

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书 篇6

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书 篇7

一、什么是机动车辆保险索赔申请书？

保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

二、机动车辆理赔流程有哪些？

1、出示保险单证;

2、出示行驶证;

3、出示驾驶证;

4、出示被保险人身份证;

5、出示保险单;

6、填写出险报案表;

7、详细填写出险经过;

8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;

9、检查车辆外观，拍照定损;

10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;

11、根据车主填写的'报案内容拍照核损;

12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;

13、交付维修站修理;

14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;

15、车主签字认可;

16、车主将车辆交于维修站维修。

三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？

1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明

2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本

3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件

4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)

5、有效的经济赔偿凭证

6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票

7、有效的医疗费票据、鉴定费发票

8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件

9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单

10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明

11、医疗机构护理证明、收据

12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)

13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表

14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)

15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料

机动车辆保险索赔申请书怎么写？

其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。